L'analisi delle cause principali è un processo di risoluzione dei problemi sistemici che cerca di identificare le cause di fondo che portano a incidenti, errori e altri eventi avversi. La causa alla radice di fondo è determinata osservando la catena di eventi che portano all'incidente. L'analisi delle cause principali può essere utilizzata in tutti i campi in cui possono essere commessi degli errori, ma è ampiamente utilizzata in campo medico a causa della potenziale gravità dei risultati negativi. Nell'analisi delle cause principali, la causa diretta è quella che di solito porta immediatamente all'effetto negativo, senza eventi intermedi.
Causa diretta
Se una persona salta un appuntamento perché la sua auto non parte, la mancata partenza della macchina sarebbe la causa diretta del suo ritardo, anche se potrebbe esserci stato un qualsiasi numero di cause sottostanti a tale fallimento. È necessario identificare la causa diretta di un errore per prevenire o limitare la sua ripetizione, ma è importante rendersi conto che probabilmente ci sono altri fattori di contribuzione più importanti che hanno portato alla causa diretta.
Collegamenti causali
Trovare una causa diretta di un errore è in genere semplice ed evidente, ma se ci sono altri fattori che portano alla causa, tentare di risolvere la causa diretta da sola probabilmente non risolverà il problema. Nell'esempio sopra riportato, la sostituzione o la ricarica della batteria potrebbe essere una soluzione temporanea, ma non sarà una soluzione a lungo termine se si riscontrano problemi con l'alternatore. Le soluzioni hanno maggiori probabilità di essere efficaci se affrontano le cause sottostanti e la causa diretta.
Esempi di cause dirette
Le cause dirette e di radice si verificano in molte situazioni. Negli ospedali, possono verificarsi errori di terapia quando un'infermiera legge erroneamente la fascia da braccio del paziente. La lettura errata sarebbe la causa diretta dell'errore, ma probabilmente ci sono altre cause che hanno portato alla lettura errata, come braccialetti stampati male, carenza di personale o affaticamento dell'infermiera. La causa diretta del disastro dello Space Shuttle Challenger nel 1986 fu che i gas caldi fuggirono da una breccia nel razzo solido, ma la causa sottostante fu che gli O-ring non erano progettati per funzionare in condizioni di tempo glaciale.
Importanza di cause dirette
Le cause dirette non determinano le soluzioni definitive alla maggior parte dei problemi. Trovare la causa diretta è comunque importante. Di solito, le cause sottostanti possono essere determinate solo esaminando prima le cause dirette e il successo di qualsiasi strategia correttiva si basa sul monitoraggio continuo di una ripetizione della causa diretta. Infine, a volte le cause dirette devono ancora essere risolte, anche se hanno una causa alla base.
