Quando si elaborano reclami medici, le compagnie di assicurazione sanitaria assegnano codici per servizi diversi, con ogni codice corrispondente a un certo costo. Come risultato del Paperwork Reduction Act del 1995, il sistema sanitario è passato a reti informatizzate per l'elaborazione di cartelle cliniche e richieste di risarcimento. E mentre esiste un sistema standard di codifica medica, le compagnie assicurative usano anche metodi non codificanti come mezzo per reprimere i costi di reclamo standard.
Sistema di codifica sanitario
Con l'approvazione della legge sulla portabilità e la responsabilità delle assicurazioni sanitarie del 1996, i sistemi di codifica standard sono diventati un requisito obbligatorio per i processi di fatturazione assicurativa. Basato sul protocollo della procedura dell'Associazione medica americana - noto anche come Current Procedureural Terminology (CPT) - il sistema di codifica della procedura comune Healthcare esiste come standard di codifica per i fornitori di servizi sanitari e le compagnie assicurative. Questi codici consentono agli assicuratori di elaborare un numero elevato di reclami medici in modo coerente assegnando i costi corrispondenti a ciascun codice medico. Gli effetti delle strutture di costo del piano di assistenza gestita hanno reso necessario per gli assicuratori riprendere molti codici standard per corrispondere alle tariffe e ai costi di ciascun piano sanitario. Di conseguenza, le compagnie di assicurazione fanno uso di sistemi di codifica non standard per rielaborare i costi di servizio e le tariffe esistenti.
Reprogrammi dei programmi
La sostituzione dei programmi offre alle compagnie assicurative la possibilità di attualizzare le richieste di risarcimento delle spese mediche forfettarie presentate da medici e operatori sanitari. Il tipo di rete sanitaria che un medico o un gruppo di medici partecipa determina il tipo di programma di repricing utilizzato. A causa delle diverse strategie di pricing utilizzate all'interno di diversi piani di assistenza gestita - come HMO, PPO e POS - gli sconti possono variare in base al prodotto o servizio reso, al mercato o alla regione interessata e al tipo di provider che offre servizi. La sostituzione dei programmi utilizza procedure o codici non standard per elaborare le richieste di fatturazione medica.
Reprimere i fattori
Secondo la CBS Interactive Business Network, le compagnie di assicurazione possono considerare fino a 50 diversi fattori quando repricing i costi standard del codice. In definitiva, il tipo di contratto stipulato da un assicuratore con un fornitore determina quali fattori di repricing si applicano. I fattori considerati includono il tipo di fornitore, ad esempio un medico rispetto a uno specialista. Quando una persona riceve un trattamento può anche innescare un effetto di repricing nei casi in cui qualcuno riceve un trattamento all'interno della sua rete di fornitori assegnati rispetto al di fuori della rete. Inoltre, i fattori di repricing possono avere un ruolo nel fissare i costi delle prescrizioni, a seconda del tipo di piano di prescrizione di una persona.
Repricing Effects
Molti uffici medici e la maggior parte degli ospedali hanno metodi informatici di elaborazione dei reclami che utilizzano programmi software di gestione della fatturazione per elaborare e presentare richieste di risarcimento. E mentre i fornitori utilizzano il sistema di codifica standard per i costi di fatturazione, gli errori di fatturazione possono ancora derivare dall'uso di codici di trattamento che non corrispondono al programma di repricing di un assicuratore. Quando ciò accade, gli assicuratori possono pagare sottocosto o pagare più del dovuto per le richieste presentate. Nei casi in cui gli assicuratori hanno contratti con Medicare, i pagamenti in eccesso possono causare notevoli problemi ai fornitori. Quando si verificano più pagamenti insufficienti, i fornitori possono perdere denaro; specialmente nei casi in cui più errori derivano da servizi forniti su base frequente, come esami del sangue o esami fisici.
