Secondo Medical Billing Advocates of America, otto delle 10 fatture mediche contengono errori che costano denaro ai pazienti e alle compagnie assicurative. Gli audit di fatturazione sono un approccio per risolvere questo problema. Questi audit esaminano attentamente le fatture del campione per individuare gli errori nelle quantità fatturate e le procedure mediche codificate. Questi controlli possono essere eseguiti internamente, dall'ufficio del medico con le proprie bollette o esternamente da una compagnia di assicurazioni.
Scopo del controllo interno
Per la sicurezza del paziente, le fatture mediche devono utilizzare la terminologia procedurale corrente oi codici CPT per registrare le procedure eseguite e fatturate. I codici standardizzati consentono ad altri medici di determinare rapidamente l'anamnesi del paziente dai suoi documenti di fatturazione - informazioni che sono vitali per un'assistenza continua di qualità. Durante un audit interno, i medici verificano l'uso accurato di questi codici. Inoltre, il medico verifica che le fatture soddisfino le linee guida imposte dalle compagnie assicurative. Fatture che non soddisfano le linee guida del rifiuto del rischio, che ritarderanno il pagamento per il medico.
Processo di audit interno
Il controllo di una bolletta richiede una notevole quantità di tempo; di conseguenza, pochissime bollette vengono effettivamente verificate. I medici selezionano le fatture in modo casuale, di solito un numero predeterminato per ciascuna compagnia assicurativa. I medici possono essere tentati di lasciare il controllo interno al personale dell'ufficio, ma per ottenere i migliori risultati, devono anche partecipare, grazie alla loro conoscenza approfondita dei codici CPT. Le imprecisioni trovate vengono corrette prima della fatturazione. Se un medico trova un tasso particolarmente elevato di imprecisioni, dovrebbe esaminare attentamente le sue procedure di fatturazione per migliorare la precisione.
Scopo del controllo assicurativo
Le compagnie di assicurazione hanno un interesse finanziario nel garantire che i medici fatturino correttamente e non eseguano procedure non necessarie. Gli assicuratori controllano le fatture ricevute per verificare che gli importi fatturati corrispondano alle tariffe negoziate, per verificare la doppia fatturazione e per trovare procedure non necessarie. Le compagnie di assicurazione sono in grado di raccogliere enormi quantità di dati statistici su quali procedure devono essere sottoposte a un paziente in una data posizione e su quante procedure il medico medio esegue ogni mese. Ciò consente agli assicuratori di identificare più facilmente doppie fatturazioni coerenti e altre pratiche anomale che segnalano la necessità di una verifica.
Processo di verifica assicurativa
La compagnia di assicurazione non ha le risorse per controllare tutte le fatture più di quanto faccia il medico. A differenza del medico, la compagnia di assicurazioni non ha bisogno di fare affidamento sul campionamento casuale. Confronta il numero di procedure eseguite da ciascun medico con quelle eseguite da altri medici della zona. Se un medico esegue un numero insolitamente elevato di una determinata procedura, la compagnia di assicurazione verificherà le fatture dal suo ufficio. Una volta scelto un medico target, la compagnia di assicurazione preleva casualmente le fatture ricevute e le esamina da esperti. Se l'esperto scopre che alcune procedure potrebbero non essere necessarie, il medico sarà avvisato.La reiterazione o i reati gravi possono essere rimossi dalla rete di fornitori privilegiati della compagnia assicurativa.
