Prassi, terminologia e piani di assicurazione sanitaria possono sembrare complessi e confusi, ma avere una buona conoscenza generale è importante per scegliere il piano giusto per la tua azienda. Alcuni piani assicurativi utilizzano il sistema di capitolato, in cui i fornitori ricevono i pagamenti per membro piuttosto che il pagamento per i servizi. Questi pagamenti di capitazione sono emessi mensilmente o annualmente e possono influire sull'assistenza offerta ai pazienti. I vantaggi e gli svantaggi della capitazione derivano dalle differenze nel modo in cui i medici sono pagati e dai rischi finanziari che incorrono nel prescrivere test e trattamenti complessi ai pazienti.
HMO vs. PPO
HMO è l'acronimo di organizzazione di gestione della salute, a volte indicato anche come un'organizzazione di assistenza gestita, o MCO. Le HMO forniscono servizi medici a tariffe scontate perché i fornitori sono pagati per numero di pazienti, piuttosto che per servizio. Quando hai un piano di assicurazione sanitaria HMO, ciò significa che puoi ricevere la copertura solo per servizi all'interno di cliniche e ospedali di particolari strutture mediche. Al momento dell'iscrizione, tu e i membri della tua famiglia scegli un fornitore di cure primarie, che ti rimanda a specialisti o ospedali, se necessario. Se non si passa attraverso il proprio fornitore di cure primarie prima di vedere uno specialista, i servizi non saranno coperti. Inoltre, non c'è copertura fuori dalla rete, quindi se vedi un professionista al di fuori della tua rete HMO, pagherai il 100 percento del costo per i servizi.
PPO è l'acronimo di un'organizzazione provider preferita, a volte indicato anche come punto di servizio o piano di assicurazione sanitaria POS. I PPO sviluppano una rete di fornitori preferiti e puoi scegliere i fornitori all'interno della rete o al di fuori della rete. I fornitori di servizi di rete sono normalmente più convenienti perché il vostro fornitore di assicurazione sanitaria copre una percentuale maggiore del costo per i servizi. Puoi scegliere un fornitore di cure primarie, ma non sei obbligato a farlo e generalmente sei libero di cercare assistenza da uno specialista senza un riferimento. I fornitori all'interno di una rete di PPO sono pagati attraverso un sistema a pagamento per il servizio, anziché per il numero di pazienti arruolati.
Aziende che forniscono pagamenti di capita
Le compagnie di assicurazione HMO forniscono pagamenti di capitazione a medici e altri fornitori su base mensile o annuale. Gli OPP non erogano pagamenti di capitazione in quanto operano a pagamento. Alcuni datori di lavoro offrono opzioni di HMO e PPO ai dipendenti, mentre altri offrono solo l'uno o l'altro. Medicare offre sia opzioni HMO che PPO, con un'ampia gamma di costi per il consumatore. Alcuni piani HMO offrono livelli di capitazione per consentire il trattamento di problemi di salute più complessi o cronici in modo responsabile, senza inutili rischi finanziari per il medico.
Vantaggi di Capitation
Ci sono vantaggi e svantaggi di capitazione, proprio come in qualsiasi sistema di pagamento di assistenza sanitaria. Alcuni dei vantaggi sono volti a ridurre i costi e aumentare la qualità dell'assistenza:
- Gestire un sistema di capitation può essere più semplice e più economico perché l'unica cosa da tenere presente è il numero di iscritti. Non è necessario utilizzare complicati codici di fatturazione o compilare documenti o reclami.
- Il flusso di cassa è più prevedibile per i fornitori e i membri hanno costi di assistenza sanitaria più prevedibili. Il bilancio è più facile quando sai quanti soldi stanno arrivando o uscendo.
- L'assistenza preventiva è un obiettivo importante perché è più conveniente per i fornitori che curare problemi di salute complessi e cronici in seguito. Questo potrebbe essere migliore per i membri che potrebbero sperimentare un aumento della salute nel lungo periodo.
- Interventi, test e cure non necessari sono limitati perché i medici stanno cercando di contenere i costi al fine di massimizzare i loro profitti. I pazienti non devono preoccuparsi di pagare per test o procedure extra che non sono veramente necessari.
Svantaggi di Capitation
Mentre il sistema di capitolazione ha i suoi vantaggi e può a volte aiutare a contenere i costi, non è privo di difetti. Alcune persone sono preoccupate per potenziali svantaggi:
- La scelta del paziente è limitata. Se ami il tuo medico, ma lei lascia la rete, non hai altra scelta che scegliere un altro fornitore di cure primarie o pagare di tasca propria. È inoltre necessario ottenere un rinvio prima di vedere uno specialista o sottoporsi a una procedura. Se il tuo medico di base non è d'accordo con le tue preoccupazioni, ti potrebbe essere negato un rinvio, lasciandoti senza le cure che desideri.
- Il sistema di capitolazione può a volte incoraggiare i fornitori ad assumere più pazienti di quanti ne possano realisticamente curare, al fine di aumentare i loro stipendi. Ciò significa che il tempo trascorso con il medico potrebbe diventare molto limitato e gli appuntamenti potrebbero comportare un'attesa più lunga di quanto desideri. Significa anche che i fornitori hanno maggiori probabilità di sentirsi stressati e affrettati mentre corrono da paziente a paziente.
- I fornitori possono diventare avari con cura, scegliendo di non ordinare test e procedure potenzialmente utili al fine di contenere i costi e aumentare i profitti. Ciò porta a un ambiente di lavoro stressante per i fornitori e può causare sofferenza o disagio ai pazienti nel cercare le cure di cui hanno bisogno.
- I fornitori possono essere tentati di accettare solo pazienti più sani al fine di mantenere bassi i costi e profitti. Alcuni piani capitolati offrono un sistema a livelli che aiuta a ridurre questa probabilità, ma il rischio rimane. Questo può lasciare i pazienti senza buone opzioni per ricevere le cure di cui hanno bisogno.
